Ο Φρίντμαν εισήγαγε την ιδέα της χρήσης κουπονιών για υπηρεσίες εκπαίδευσης πριν από 70 χρόνια. Ένα πρόγραμμα κουπονιών θα ανακατευθύνει την κυβερνητική εξουσία απελευθερώνοντας τον ανταγωνισμό της αγοράς μεταξύ των ασφαλιστικων εταιρειών και μεταξύ των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.
Η Βουλή των Αντιπροσώπων στις ΗΠΑ, ψήφισε με οριακή πλειοψηφία, τον Νόμο "Ένα Μεγάλο Όμορφο Νομοσχέδιο" (HR 119) με δραματικό τρόπο σχετικά πρόσφατα. Το μεγαλύτερο μέρος του δράματος ήταν στην πλευρά των ΡεπουμπλικανώνΈνα κεντρικό σημείο τριβής ήταν το Medicaid, τόσο όσον αφορά τους κανόνες όσο και όσον αφορά τη χρηματοδότηση.
Η "επέκταση" του Obamacare άλλαξε την αρχική αποστολή του Medicaid, η οποία ήταν να διασφαλίσει ότι οι εργαζόμενοι φτωχοί και οι ανάπηροι δεν θα κατέληγαν χωρίς ασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης. Το Medicaid ήταν, μέχρι τον Νόμο περί Προσιτής Φροντίδας του 2010, η προεπιλεγμένη μορφή ασφάλισης για όποιον ήταν φτωχός ή ανίκανος να εργαστεί. Έκτοτε, ακόμη και οι νέοι και απόλυτα ικανοί για εργασία μπορούν να πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicaid. Η προσθήκη εκατομμυρίων νέων επιλέξιμων εγγεγραμμένων ατόμων κατασπατάλησε χρήματα που θα μπορούσαν να είχαν διατεθεί για την υλοποίηση της αρχικής αποστολής του Medicaid, όπως οι επενδύσεις στην προγεννητική φροντίδα φτωχών γυναικών.
Τα δημοσιονομικά προβλήματα του Medicaid επιδεινώθηκαν με την εμφάνιση της COVID-19. Οι δαπάνες αυξήθηκαν ακόμη πιο γρήγορα, εν μέρει λόγω της απουσίας των συνήθων διακοπών στην κάλυψη, οι οποίες καταργήθηκαν κατά τη διάρκεια των διατάξεων συνεχούς εγγραφής που ίσχυσαν λόγω της πανδημίας.
Ταυτόχρονα, η γήρανση του πληθυσμού έχει οδηγήσει σε ραγδαία αύξηση του κόστους μακροχρόνιας φροντίδας για τους ηλικιωμένους με χαμηλά εισοδήματα.
Τέλος, ένα περίπλοκο (σχεδόν «βυζαντινό») σύστημα υποχρεωτικών αποζημιώσεων σε επίπεδα χαμηλότερα της αγοράς, που επιβάλλονται σε πολιτειακό επίπεδο, έχει γίνει ολοένα και πιο επιβαρυντικό ως μέσο εξοικονόμησης πόρων - ιδιαίτερα σε πολιτείες με ραγδαία αυξανόμενο αριθμό δικαιούχων, όπως η Καλιφόρνια, όπου το Medicaid έχει επεκταθεί και σε παράτυπους μετανάστες.
Οι αποζημιώσεις κάτω από τα επίπεδα της αγοράς έχουν οδηγήσει σε στρεβλώσεις μετακύλισης κόστους (price-shifting), οι οποίες συσσωρεύονται και καθιστούν ολόκληρο το σύστημα υγείας λιγότερο αποδοτικό.
Το Medicaid είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα του πώς δεν πρέπει να οργανώνεται ένα κρατικό πρόγραμμα. Η μεγάλη του πολυπλοκότητα έχει ως αποτέλεσμα οι άνθρωποι να μπαίνουν και να βγαίνουν συχνά από το πρόγραμμα (κάτι που είναι ιδιαίτερα προβληματικό για προγράμματα ασφάλισης, λόγω φαινομένων όπως η δυσμενής επιλογή).
Επειδή πρόκειται ουσιαστικά για μια κρατική γραφειοκρατία, η επίλυση προβλημάτων γίνεται κυρίως "από πάνω προς τα κάτω", μέσω εντολών ή νόμων του Κογκρέσου. Αντίθετα, σε πολλούς τομείς της αμερικανικής κοινωνίας, οι επιχειρηματίες προσαρμόζονται συνεχώς, καινοτομούν και βρίσκουν νέους τρόπους για να βελτιώσουν τις υπηρεσίες ή να μειώσουν το κόστος - ή και τα δύο.
Το νομοσχέδιο τώρα αντιμετωπίζει αβέβαιο μέλλον στη Γερουσία. Οι αλλαγές στο Medicaid πιθανότατα θα προκαλέσουν πολιτικές αντιδράσεις, ακόμα και σε πολιτείες που παραδοσιακά στηρίζουν τέτοιες πολιτικές, καθώς θα υπάρξει πίεση προς τις τοπικές κυβερνήσεις να καλύψουν τα κενά. Το πιο σημαντικό όμως είναι ότι ένα πολύ μεγάλο και δυσλειτουργικό σύστημα θα παραμείνει ως έχει.
Το πρόβλημα με το Medicaid ξεπερνά το ίδιο το πρόγραμμα. Σε μια πλούσια κοινωνία όπως αυτή των ΗΠΑ, όλοι τελικά θα λάβουν κάποια μορφή υγειονομικής περίθαλψης με τον έναν ή τον άλλο τρόπο. Είναι κοινωνία με ενσυναίσθηση, αλληλεγγύη και ισχυρούς κοινωνικούς δεσμούς, και οι περισσότεροι νιώθουν την ανάγκη να βοηθήσουν όσους δεν έχουν ασφάλιση ή πρόσβαση σε φροντίδα.
Αυτό είναι το πραγματικό πρόβλημα: η υγειονομική περίθαλψη στην Αμερική έχει ουσιαστικά γίνει ένα αγαθό από το οποίο δεν μπορείς να αποκλείσεις κάποιον. Στην περίπτωση ενός τέτοιου αγαθού, δεν μπορείς να εμποδίσεις άλλους να το χρησιμοποιήσουν (όπως, για παράδειγμα, η εθνική άμυνα).
Εδώ και καιρό, οι οικονομολόγοι έχουν εξηγήσει γιατί τέτοια αγαθά παρέχονται ανεπαρκώς από την ιδιωτική αγορά, λόγω του φαινομένου των "τζαμπατζήδων" (free riders). Αφού σχεδόν όλοι θα λάβουν κάποια ιατρική φροντίδα όταν τη χρειαστούν, κάποιοι εκμεταλλεύονται αυτό το γεγονός και δεν αγοράζουν δική τους ασφάλιση υγείας.
Ανάμεσα στα πολλά οικονομικά προβλήματα που υπάρχουν στην αγορά υγείας, οικονομολόγοι από όλες τις πολιτικές πλευρές συμφωνούν ότι αυτό είναι το πιο βαθύ. Θυμηθείτε ότι ίσως το μεγαλύτερο σημείο διαφωνίας με το Obamacare ήταν η υποχρεωτική ατομική ασφάλιση (individual mandate), που μπήκε ακριβώς για να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα των "τζαμπατζήδων". Πολλοί αντιτάχθηκαν σε αυτό το μέτρο για διάφορους λόγους, αλλά δεν αμφισβήτησαν τη βασική του λογική - ότι δηλαδή υπάρχει σοβαρό πρόβλημα free riding στην αμερικάνικες υπηρεσίες υγείας.
Μια τολμηρή - αλλά πιθανότατα πολιτικά αδύνατη - λύση θα ήταν οι Ρεπουμπλικάνοι στη Βουλή να καταργήσουν τον ομοσπονδιακό ρόλο στο Medicaid. Όμως, αν δεν πρόκειται να επιστρέψουν αυτό το ζήτημα (και τη χρηματοδότησή του) στις πολιτείες, τότε αντί να συνεχίζουν να τροποποιούν το Medicaid και να δημιουργούν νέα προβλήματα, μια καλύτερη προσέγγιση θα ήταν να βρεθεί ένας εναλλακτικός τρόπος ώστε το κράτος να αποσυρθεί από την παροχή υγειονομικής περίθαλψης στους φτωχούς.
Με λίγα λόγια: να παρέχεται βασική ασφάλιση υγείας μέσω κουπονιών (vouchers).
Με απλά λόγια, να καταργηθούν το Obamacare, το Medicare και το Medicaid και να αντικατασταθούν από ένα εθνικό σύστημα κουπονιών υγείας. Αυτή η ριζική αλλαγή στο αμερικανικό σύστημα υγείας θα μπορούσε να περιοριστεί στο επίπεδο που χρηματοδοτείται μέσω ενός εθνικού φόρου κατανάλωσης, και έτσι τα προβλήματα με τις μη χρηματοδοτούμενες υποχρεώσεις θα εξαφανίζονταν.
Παρόλο που, για πρακτικούς λόγους, αυτό πιθανότατα θα έπρεπε να ξεκινήσει σε εθνικό επίπεδο, ο στόχος θα μπορούσε να είναι στη συνέχεια να μεταφερθεί η ευθύνη στις πολιτείες.
Ο Μίλτον Φρίντμαν παρουσίασε την ιδέα της χρήσης κουπονιών (vouchers) στην εκπαίδευση πριν από 70 χρόνια. Οι ιδέες του απορρίφθηκαν γρήγορα ως υπερβολικά αφελείς, μη πρακτικές ή ακόμη και ανεύθυνες. Σήμερα όμως βρισκόμαστε σε μια περίοδο μεγάλης εξάπλωσης της ελευθερίας επιλογής σχολείου σε όλη τη χώρα. Πόσο καλύτερα θα ήταν στις ΗΠΑ αν τον είχαν ακούσει νωρίτερα;
Ο Φρίντμαν δεν υποστήριξε τη χρήση ενός συστήματος κουπονιών για την ασφάλιση υγείας. Παρόλο που η ανάλυσή του για τα προβλήματα του αμερικανικού συστήματος υγείας ήταν άψογη, δεν εξέτασε ρητά το πρόβλημα ότι στην πράξη δεν μπορείς να αποκλείσεις κάποιον από τη φροντίδα υγείας. Επειδή αυτό οδηγεί κάποιους πολίτες να εξοικονομούν χρήματα μη αγοράζοντας ασφάλιση υγείας, σημαίνει ότι θα υπάρχουν πάντα ανασφάλιστοι. Και αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί αναπόφευκτα σε κάποιο επίπεδο κρατικής παροχής είτε υπηρεσιών υγείας είτε ασφάλισης υγείας.
Πιστεύω ότι αν ζούσε σήμερα, ο Φρίντμαν θα υποστήριζε τα κουπόνια για την ασφάλιση υγείας. Τα κουπόνια δίνουν στο κράτος έναν τρόπο να χρηματοδοτεί τη λύση χωρίς να είναι το ίδιο το κράτος αυτό που την παρέχει. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγονται σε μεγάλο βαθμό οι συνεχώς διογκούμενες γραφειοκρατίες που περιορίζουν τον ανταγωνισμό, δημιουργούν πολλές στρεβλώσεις και ενισχύουν τη διαρκή πολιτική εκμετάλλευση.
Μπορούμε να καταργηθεί το Medicaid, το Medicare και το Obamacare δια της εφαρμογής ενός εθνικού συστάματος κουπονιών για ασφάλιση υγείας για όλους τους πολίτες. Αν η διαδικασία του προϋπολογισμού σχεδιαστεί έτσι ώστε να είναι αυτοεξισορροπούμενη, μπορεί να διασφαλιστεί ότι, οι μελλοντικές γενιές δεν θα επιβαρύνονται με αυξανόμενο χρέος στο οποίο δεν συναίνεσαν, ούτε με χαμηλότερη ποιότητα υπηρεσιών από αυτή που απολάμβαναν όσοι δημιούργησαν αυτό το χρέος.
Όταν γίνεται λόγος για μη χρηματοδοτούμενες υποχρεώσεις, το Medicaid σπάνια αναφέρεται. Αυτό συμβαίνει αυτό επειδή το Medicaid έχει υγιή δημοσιονομική πορεία; Καθόλου. Το Medicaid δεν περιλαμβάνεται σε αυτές τις συζητήσεις επειδή δεν είναι αυτοχρηματοδοτούμενο πρόγραμμα - δεν διαθέτει δική του ξεχωριστή χρηματοδότηση μέσω εισφορών μισθοδοσίας. Σε ομοσπονδιακό επίπεδο, χρηματοδοτείται από τον γενικό προϋπολογισμό.
Αν ο ομοσπονδιακός προϋπολογισμός είχε πλεονάσματα κάθε χρόνο, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι δεν επιβαρύνει τις μελλοντικές γενιές, αφού οι δαπάνες καλύπτονται από άλλες πηγές. Στην πραγματικότητα όμως οι ΗΠΑ έχουν δυθεώρητα ελλείμματα κάθε χρόνο, οπότε κάθε δολάριο που δαπανά η ομοσπονδιακή κυβέρνηση για το Medicaid μετατρέπεται ουσιαστικά σε επιπλέον δημόσιο χρέος.
Η αύξηση των ομοσπονδιακών δαπανών για το Medicaid σημαίνει αύξηση του δημόσιου χρέους.
Αντί να αποτελεί μια αλλαγή πορείας σε εθνικό επίπεδο, ο τελευταίος προϋπολογισμός των Ρεπουμπλικάνων δεν κάνει τίποτα περισσότερο από το να μεταθέτει το πρόβλημα στο μέλλον - ώστε να αποφευχθεί το πολιτικό κόστος της λήψης των σωστών αποφάσεων για τη χώρα.
Ένα σύστημα κουπονιών θα ανακατεύθυνε τη δύναμη του κράτους, ενισχύοντας τον ανταγωνισμό μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών υγείας και των παρόχων υπηρεσιών υγείας.
Αυτοί θα το αντιπαθούσαν.
Add comment
Comments